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トップページホームページに必要な要素>「ご予約フォーム」サンプル

予約フォームバナー
診療日程 スケジュール表
予約フォーム

湯澤歯科医院をはじめて受診される患者様に限ってホームページ上から予約を入れることができます。

下記表から受診希望日・時間を選択し、お名前・ご連絡先電話番号などを入力してください。
送信して頂くと自動的にお約束がとれる様になっております。ご来院の際は「ホームページ上から予約をした○○です」と受付に申し出てください。
また、1度予約をした後に日時を変更したい場合は、新たに受診希望日・時間を選択し、お名前・ご連絡先電話番号などを入力したうえ備考欄に予約日時の変更と記載してください。
キャンセルをしたい方はお名前とご連絡先の電話番号などを記載したうえ、備考欄に「キャンセル」と記載してください。

氏名
例)佐藤 一郎
フリガナ ※全角カタカナ
例)サトウ イチロウ
年齢
性別 男性 女性
電話番号 ※半角数字
例)03-1234-5678
メールアドレス
例)satouichiro@mail.ne.jp

メールアドレスが間違っておりますとこちらからご返信出来なくなります。
ご入力後、必ずご確認下さい。

【携帯電話のメールアドレスをご記入された方へ】

パソコンからのメールを受信拒否にされている方は、
設定の変更をお願い致します。

返信メールが届かない方は、パソコンメールが受信拒否の設定
になっている場合がございますためご確認下さい。

予約日時 ※ご予約可能時間は月~土の10:00~17:30となります。
17:30~のご予約はございません。
※第一希望日の予約時間は必須項目ですので、必ず入力をお願いします。

第一希望:
第二希望:
第三希望:



受診希望・相談内容(複数選択可)
       
予約をキャンセル
虫歯治療 (当てはまる症状に全てチェックをつけて下さい。)
冷たいモノがしみる 熱いモノがしみる
モノを噛むと痛む 疲れを感じると痛む
何もしなくても痛む 虫歯付近が腫れている
※虫歯治療にチェックをつけた方は右のイラストより痛みの箇所をご回答下さい。
永久歯の方 ※コチラにチェックをお願いします。
上の歯 左:1L 2L 3L 4L 5L 6L 7L 8L
上の歯 右:1R 2R 3R 4R 5R 6R 7R 8R
下の歯 左:1L 2L 3L 4L 5L 6L 7L 8L
下の歯 右:1R 2R 3R 4R 5R 6R 7R 8R
乳歯の方  ※コチラにチェックをお願いします。


上の歯 左:1L 2L 3L 4L 5L
上の歯 右:1R 2R 3R 4R 5R
下の歯 左:1L 2L 3L 4L 5L
下の歯 右:1R 2R 3R 4R 5R
インプラント歯科
インプラント(1~ 5歯) インプラント(6~10歯)
インプラント(11~28歯) インプラント義歯併用
審美歯科・矯正歯科
タバコのヤニ・茶渋除去 ホワイトニング
セラミック(1~10歯) セラミック(11~28歯)
全顎矯正 部分矯正
保険治療
口臭・歯周病 部分入れ歯 総入れ歯 顎関節・かみあわせ
歯石除去 保険(銀歯) 保険(白い詰め物) おやしらず
備考
(症状・気になっている内容)

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